Ce qui change aujourd’hui pour les patientes ?
Cette mise au point n’est pas la première écrite sur l’endométriose.
Plusieurs discussions récentes ont eu lieu au sein des sociétés savantes internationales (comme l’ESHRE – Société Européenne de Reproduction Humaine et d’Embryologie) sur la prise en charge de l’endométriose. Ces différentes mises au point récentes intéressent nos patientes et pourraient ainsi modifier la prise en charge de certaines d’entre elles.
Rien de nouveau ?
Si, bien sûr, mais rien que nous sachions déjà… Mais des confirmations de prises en charge mieux adaptées.
L’endométriose n’est pas une maladie récente, et ses différentes formes cliniques n’ont pas beaucoup changé depuis un siècle et demi. Mais elle est mieux diagnostiquée et évaluée du point de vue de sa sévérité depuis le développement de l’échographie et de l’IRM pelviennes.
L’endométriose constitue véritablement un problème de Santé Publique dans la plupart des pays européens, d’autant que les coûts de la prise en charge avoisinent ceux d’autres maladies chroniques, telles le diabète type 2, la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn.
Les douleurs pelviennes sont le point central pour le diagnostic de l’endométriose. Elles sont très variables dans leur localisation et dans leur gravité. Elles surviennent parfois quasiment tout le temps, parfois de façon irrégulière. Elles sont souvent rythmées par le cycle menstruel, souvent exacerbées pendant la menstruation, ou lors des relations sexuelles. C’est dire l’importance d’avoir une discussion prolongée avec la patiente. La douleur n’est pas toujours isolée. Elle s’accompagne parfois, surtout en période de règles, de troubles urinaires ou digestifs.
L’examen gynécologique reste un élément important du diagnostic. Ce ne sont pas tellement les nodules hémorragiques visibles au spéculum sur le col ou dans le cul-de-sac postérieur qui sont déterminants. Ce sont bien plus les douleurs provoquées lors du palper bimanuel prudent. L’échographie endovaginale complète est souvent normale, mais elle précise certaines localisations : endométriome ovarien, nodule d’une cloison entre la paroi vaginale et le rectum ou la vessie, des adhérences ou encore une forme anatomiquement plus sévère. Dans les formes qui paraissent anatomiquement sévères, l’IRM est indispensable.
Comment traiter la douleur ?
Les traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires, antispasmodiques) sont plus ou moins efficaces contre la douleur. Chaque patiente connaît celui qui lui convient le mieux et fait ainsi son choix thérapeutique.
Mais ces traitements sont uniquement symptomatiques et n’agissent pas sur l’évolution de la maladie en tant que telle. Celle-ci est parfois lente, parfois plus rapidement évolutive.
Le premier traitement de la maladie à tenter est le traitement hormonal. Les contraceptifs hormonaux oestroprogestatifs sont souvent utilisés, assurant dans le même temps la contraception et souvent l’atténuation de la maladie. Le traitement continu sans arrêt peut être préconisé, d’autant qu’en supprimant les règles, il supprime les douleurs menstruelles. Sauf contre-indications connues de la pilule, les risques de ce traitement sont faibles chez la jeune femme, tels les risques vasculaires ou tumoraux. Certains médecins sont fidèles aux progestatifs faiblement dosés. Chez certaines femmes, ils sont probablement moins bien tolérés que la pilule oestroprogestative au bout de quelques mois. Le tabagisme doit être géré. Chez certaines femmes, ils sont probablement moins bien tolérés que la pilule oestroprogestative au bout de quelques mois. Dans tous les cas, la connaissance de l’anamnèse familiale est importante avant de débuter un traitement.
Les formes résistantes au traitement hormonal
Elles font l’objet d’un diagnostic qui doit être précis. L’imagerie IRM est d’un grand intérêt pour le diagnostic en cas d’échecs des traitements médicaux. Si elle s’avère négative, seule la laparoscopie diagnostique assurera le bon diagnostic. Lorsqu’une chirurgie exploratrice, conservatrice et destructive des lésions est envisagée, les implants d’endométriose ainsi que les kystes ovariens seront traités de façon mini-invasive. Les buts sont d’évaluer, de détruire les lésions, de préserver et même d’améliorer la fertilité immédiate ou potentielle. Ces procédures sont réalisées par laparoscopie ou par V-notes, avec ou sans laser. La laparotomie est contre-indiquée du fait du risque de formation ou de reformation d’adhérences.
Les formes sévères avec lésions profondes
Elles sont postérieures, vésicales ou digestives et sont assez rares. Les interventions lourdes de résection large des lésions endométriosiques sont moins souvent réalisées aujourd’hui qu’il y a quelques années en raison des complications post-opératoires, bien que rares, mais qui peuvent être majeures. Les résections de l’intestin ne sont justifiées qu’en cas de lésion de la paroi intestinale confirmée. Ceci est lié aux cas possibles de fistule post-opératoire, qui nécessite souvent une réintervention. De même, les sections des nerfs utérosacrés et les neurectomies présacrées pour tenter de supprimer les douleurs ne sont plus de mise du fait des troubles neurologiques qu’elles peuvent engendrer, dont les troubles de la miction.
La place des agonistes du GNRH (Hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires) qui agissent au niveau hypophysaire et ovarien
Ils provoquent une ménopause temporaire et sont plus rarement prescrits aujourd’hui. Ils sont surtout réservés aux formes rebelles. Par exemple chez les patientes ayant des douleurs après chirurgie, et aussi chez celles où la chirurgie itérative (ou non) est contre-indiquée. Ils nécessitent une surveillance étroite.
Une « add-back » thérapie avec œstrogènes ou oestroprogestatifs peut être proposée, en association, pour supprimer les effets secondaires de la ménopause. Quant aux problèmes d’infertilité associés à l’endométriose, le recours aux traitements de procréation médicale assistée est souvent envisagé. Finalement, tous les auteurs préconisent des traitements bien tolérés et peu invasifs.
Le problème de l’infertilité associé à l’endométriose
L’endométriose est devenue une cause majeure d’infertilité, dépassant d’une grande longueur les lésions tubaires post-infectieuses. L’évaluation du problème responsable de l’infertilité est difficile. De nombreux paramètres interviennent : les lésions proprement dites d’endométriose, l’adénomyose souvent associée, la chirurgie itérative provoquant des adhérences, la baisse de la réserve ovarienne, l’âge…Ces associations expliquent que la FIV est souvent discutée d’emblée en cas d’infertilité et de doute sur une endométriose. Ainsi, la place prépondérante qu’avait la laparoscopie diagnostique et thérapeutique a été remplacée progressivement par la FIV. Cette évolution paraît justifiée par les bons résultats observés en général par la FIV, dans les centres spécialisés.
Ainsi, chaque cas est à discuter de façon très précise.
Bien à vous,
Chirurgien-Gynécologue (FMH)
Ex- Médecin-Chef de la maternité des HUG
Prof. honoraire de la Faculté